El estreñimiento o constipación generalmente es un síntoma común, no un diagnóstico. Es tan alta su prevalencia que el 20% de la población lo presenta, pero sólo una pequeña parte consulta al doctor. Afortunadamente la mayoría de personas que acude al médico no presenta un desorden incapacitante o que amenace la vida.

Lo que entienden paciente y médico por estreñimiento es diferente: el primero suele definirlo como el grado de esfuerzo relacionado con la evacuación intestinal o la consistencia de la deposición, más que por la frecuencia con que evacúa. (Está probado que los pacientes tienden a subestimar la frecuencia de sus evacuaciones intestinales). En lo que se refiere a la frecuencia, el rango de normalidad según encuestas poblacionales, va desde 3 deposiciones al día a 3 deposiciones por semana. Ésta es la forma más usual de delimitar si un paciente tiene o no constipación. Sin embargo, en términos estrictos, la definición de constipación es muy amplia y abarca desde la disminución en la frecuencia o el volumen de las evacuaciones intestinales, hasta dificultad para evacuar con dolor o, incluso, sangrado. Finalmente, se debe agregar al cuadro sensación de evacuación incompleta y necesidad de digitalización vaginal o intranal para poder facilitar la deposición.

El origen de la constipación es muy variado, sus causas pueden ser funcionales (síndrome de intestino irritable), ambientales (dieta escasa en fibra, deshidratación, uso o abuso de fármacos) u orgánicas (tumores, estenosis). Aunque antes de la senectud afecta al 2% de las personas; después de los 65 años de edad se presenta en el 26% de los hombres y en el 34% de las mujeres. Por lo menos el 75% de pacientes ancianos hospitalizados o que reciben atención de enfermería en casa emplean laxantes para regularizar su hábito intestinal.

 

El estreñimiento o constipación generalmente es un síntoma común, no un diagnóstico. Es tan alta su prevalencia que el 20% de la población lo presenta, pero sólo una pequeña parte consulta al doctor. Afortunadamente la mayoría de personas que acude al médico no presenta un desorden incapacitante o que amenace la vida.

Lo que entienden paciente y médico por estreñimiento es diferente: el primero suele definirlo como el grado de esfuerzo relacionado con la evacuación intestinal o la consistencia de la deposición, más que por la frecuencia con que evacúa. (Está probado que los pacientes tienden a subestimar la frecuencia de sus evacuaciones intestinales). En lo que se refiere a la frecuencia, el rango de normalidad según encuestas poblacionales, va desde 3 deposiciones al día a 3 deposiciones por semana. Ésta es la forma más usual de delimitar si un paciente tiene o no constipación. Sin embargo, en términos estrictos, la definición de constipación es muy amplia y abarca desde la disminución en la frecuencia o el volumen de las evacuaciones intestinales, hasta dificultad para evacuar con dolor o, incluso, sangrado. Finalmente, se debe agregar al cuadro sensación de evacuación incompleta y necesidad de digitalización vaginal o intranal para poder facilitar la deposición.

El origen de la constipación es muy variado, sus causas pueden ser funcionales (síndrome de intestino irritable), ambientales (dieta escasa en fibra, deshidratación, uso o abuso de fármacos) u orgánicas (tumores, estenosis). Aunque antes de la senectud afecta al 2% de las personas; después de los 65 años de edad se presenta en el 26% de los hombres y en el 34% de las mujeres. Por lo menos el 75% de pacientes ancianos hospitalizados o que reciben atención de enfermería en casa emplean laxantes para regularizar su hábito intestinal.

 

La constipación es causa de impactación fecal con incontinencia urinaria paradójica debida a rebosamiento; dilatación colónica por riesgo de formación de úlceras estercoráceas del colon con perforación y peritonitis; amén de una multitud de síntomas como cefalea, sensación de plenitud inmediata y distensión abdominal. La expulsión de heces duras o voluminosas son además factor etiológico de hemorroides y fisura anal.

 

La gran mayoría de pacientes con constipación presenta alguno o varios de los siguientes antecedentes: dieta escasa en fibra, cambios en su estilo de vida y uso de medicamentos que causan constipación o síndrome de intestino irritable. Un pequeño porcentaje desarrolla constipación como síntoma de problemas orgánicos más complejos, que pueden producir lo que se llama constipación crónica intratable.

La constipación es la principal manifestación de dos desórdenes de la motilidad colorrectal: a) tránsito lento o inercia colónica y b) disfunción del piso pélvico u obstrucción defecatoria distal. Ambas modalidades pueden coexistir, inclusive con otros cuadros como síndrome de  colon irritable, en el que el dolor es el principal componente.

 

Se produce por la incapacidad del colon para movilizar su contenido en sentido distal. En algunos individuos esto es debido a factores dietéticos o culturales; en otros, a una base fisiopatológica real. La inercia puede ser segmentaria o difusa en todo el colon. Su origen puede ser oscuro en ciertos casos, aunque en la mayoría se puede establecer una causa neurológica (hipogangliosis, hipergangliosis, displasia intestinal neuronal, etc.).

El origen de estas alteraciones neuronales no está claramente establecido, pero en ciertos pacientes se ha logrado asociar a infecciones virales o parasíticas.

 

Se caracteriza por tránsito normal del contenido intestinal, con incapacidad para producir una evacuación adecuada a nivel anorrectal, por lo que las heces se retienen en el recto.

Las causas de esta alteración son variadas, entre ellas se pueden mencionar la contracción paradójica del puborrectal (también llamada piso pélvico espástico), el prolapso rectal oculto o manifiesto, el megarrecto y el rectocele anterior. En general, estas patologías dificultan la evacuación, porque obstruyen el paso del bolo fecal o porque la ampolla rectal es incapaz de propulsarlo, como en el caso del megarrecto.

Aunque los antecedentes y un buen interrogatorio pueden orientar sobre la causa probable de constipación, los síntomas no permiten discriminar entre inercia colónica y disfunción del piso pélvico: ésta debe sospecharse cuando se requiera de esfuerzo excesivo y prolongado para evacuar, aun en caso de deyecciones de consistencia suave. Un signo más peculiar es la necesidad de presionar el perineo o la vagina para promover la evacuación. Es importante indagar sobre estas maniobras, ya que su existencia puede ayudar a definir el tratamiento quirúrgico en pacientes en los que no ha habido respuesta al tratamiento médico en casos de rectocele o prolapso rectal oculto.

En pacientes con inercia colónica, el deseo defecatorio puede no darse, por lo que se debe registrar el hábito intestinal estableciendo la frecuencia con la que se presenta el deseo de evacuar y si éste es atendido. Es igualmente útil investigar la característica de las heces y su consistencia: ello puede llevar -en el caso de expulsión de heces caprinas- a sospechar síndrome de intestino irritable. Además se debe investigar el estilo de vida del paciente, dieta y hábitos defecatorios. Esto permite identificar causas fáciles de corregir como falta de fibra en la dieta, deshidratación por ejercicio o en clima caluroso; o también pacientes con dietas para reducir peso que disminuyen notablemente el volumen fecal y causan constipación.

Con la exploración y los estudios se establecerá si se trata de estreñimiento secundario a una patología. El examen físico del paciente con constipación usualmente es normal. A veces es posible detectar distención abdominal crónica, que al tacto revela la existencia de heces moldeables, cuadro sugestivo de aganglionosis o impactación fecal. El tacto rectal puede revelar un tumor o fecalomas secundarios a la impactación fecal.

 

La gran mayoría de los pacientes deben su estreñimiento a dieta escasa en fibra, estilos de vida inadecuados (sedentarios) o síndrome de intestino irritable. Por esto, la responsabilidad del médico radica en descartar una causa estructural u orgánica de estreñimiento (neoplasia, estenosis, etc.). Así, los estudios iniciales tienen como objetivo descartar estos problemas.

En general, además de los estudios de laboratorio de rutina, todo lo que se requiere es una sigmoidoscopia flexible. En pacientes mayores de 50 años no basta con evaluar solamente el colon izquierdo: se les debe realizar una colonoscopia total.

Los estudios específicos para evaluar inercia colónica o los distintos tipos de disfunción del piso pélvico son: tiempo de tránsito colónico con marcadores, defecografía, manometría anal y prueba de expulsión del balón. Sólo se justifica hacer estos estudios en aquellos pacientes que cumplan los siguientes requisitos:

1. La evaluación endoscópica del colon es normal.
2. No hay otras patologías orgánicas (hipotiroidismo, diabetes, enfermedades de la colágena, uso de fármacos constipantes, etc.)
3. Se ha realizado un manejo médico estructurado -durante por lo menos tres meses- que incluyó dieta, enemas, aumento en la ingesta de líquidos y en la actividad física.

 

En su fase inicial, una vez descartadas las causa orgánicas, el tratamiento es estructurado a partir de una excelente relación con el paciente, con información clara que permita el apego al plan terapéutico. Si esto no se logra o si el paciente no sigue totalmente el tratamiento, el resultado será siempre fracaso. 

El plan terapéutico consiste en:

1. Dieta con más de 30 gramos de fibra por día, idealmente formulada por un nutricionista.
2. Suplementos de fibra tales como isphagula husk o psillium. Estas sustancias difieren de los laxantes puesto que su acción no se produce por irritación o estimulación de estructuras colónicas, sino por ablandamiento y aumento del volumen de la materia fecal.
3. Aumento en la ingesta hídrica (más de un litro diario) y en la actividad física.
4. Enemas evacuantes. Su uso debe ser diario, preferiblemente en la mañana al momento de levantarse o después de desayunar. Así, el efecto de reentrenamiento aprovecha los reflejos gastrocólico y ortocólico.

El uso crónico de enemas no debe ocasionar morbilidad, siempre y cuando el paciente sea debidamente entrenado para colocarlos sin inflingirse trauma. Éstos funcionan estimulando el colon, de igual manera como se induce el hábito intestinal en pacientes con colostomía del sigmoide. Una vez logrado el propósito, los enemas se discontinúan progresivamente y se mantiene el tratamiento con fibra y suplementos de fibra.

Por último, en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento médico, se realizan los cuatro estudios mencionados anteriormente. No se debe realizar sólo uno o dos: siempre se deben ordenar los cuatro para poder discernir adecuadamente si el paciente presenta inercia colónica o alguna disfunción del piso pélvico. Algunas de estas patologías pueden manejarse exitosamente con cirugía, otras requieren programas de reeducación del piso pélvico, como contracción paradójica del músculo puborrectal. Nunca se justificará cirugía en un paciente que no haya recibido manejo médico estructurado y asesoría dietética de un profesional.